申请人填写 | 姓名 |
| 性别 |
| 政治面貌 |
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学号 |
| 身份证号 |
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所属学院/专业/年级 |
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必修课程有无挂科 |
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掌握何种外语 |
| 外语等级 |
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手机号码 |
| 电子邮箱 |
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家庭住址 |
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紧急联系人姓名、关系及联系方式 |
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申报项目名称 |
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在外停留时间 | 年 月 日至 年 月 日 |
声明：
本人已仔细阅读并了解该项目相关要求，清楚并愿意承担相关出国（境）费用及在外期间的风险，此次申请出国（境）参加交流项目已告知并征得本人父母同意。
签字： 年 月 日 |
学院 意见 | 审核意见：（是否推荐）
党政负责人签字： 盖章： 年 月 日 |
对外处意见 | 审核意见：（是否推荐）
处长签字（盖章）： 年 月 日 |
备注：此表一式三份，对外处、学生本人和所在学院各留存一份。
